Prevenirea insuficienței renale induse de produse de contrast iodate
Factorii de risc ai insuficienței renale induse de produsele de contrast iodate (PCI) trebuie cercetați sistematic
- Diabet cu insuficiență renală +++
- Hipoperfuzie renală (în special: deshidratare, hipotensiune, hipovolemie, sindrom nefrotic, ciroză decompensată, hemodinamică precară, insuficiență cardiacă, …).
- Administrarea medicamentelor nefrotoxice sau care modifică funcția renală (diuretice, AINS, Coxib, compuși cu platină, …).
- Mielom cu proteinurie.
- Injecție cu PCI în cele 3 zile precedente.
- Vârsta peste 65 de ani face mai probabilă prezența factorilor de risc.
Cercetarea acestor factori de risc trebuie să se sprijine pe un chestionar adaptat precum:
- Sunteți diabetic?
- Aveți hipertensiune arterială?
- Suferiți de o boală renală?
- Sunteți monitorizat pentru o altă boală?
- Luați medicamente regulat?
- Dispuneți de un bilanț sanguin care datează de mai puțin de 3 luni cu dozarea creatininemiei?
- Se vor preciza sexul, vârsta și greutatea.
În absența acestor factori de risc, dozarea creatininemiei nu este necesară. Clearance-ul va fi calculat conform formulei Cockcroft.
La toți pacienții
Se recomandă un interval de 3-5 zile între două injectări succesive ale PCI. O hidratare adaptată trebuie să încadreze injectarea PCI.
La pacienții care prezintă unul sau mai mulți factori de risc sau un clearance al creatininei între 30 și 60 ml/min
Va fi cercetată o alternativă la injectarea PCI.
O hidratare adaptată trebuie să încadreze injectarea PCI:
- fie pe cale orală: 2 litri de apă bogată în sodiu și în bicarbonați timp de 24 de ore în prealabil și timp de 24 de ore ulterior injectării PCI;
- fie parenterală, dacă cea orală este imposibilă: 100 ml/h de ser sărat izotonic sau de ser bicarbonat izotonic în cele 12 ore precedente și timp de 12 ore ulterioare injecției de PCI.
În cazul insuficienței cardiace severe, al cirozei decompensate, al sindromului nefrotic:
- diureticele pot fi păstrate pentru a menține natriureza;
- hidratarea trebuie adaptată funcției cardiace
Trebuie folosite produse de contrast cu osmolaritate joasă (LOCM).
Medicamentele nefrotoxice trebuie să fie întrerupte, dacă este posibil, în vederea injectării PCI. Un interval liber de 7 zile trebuie respectat, dacă este posibil, cu curele de chimioterapie anticanceroasă, în special conținând compuși cu platină.
În cazul în care clearance-ul creatininei este sub 30 ml/min, injectarea PCI este respinsă a priori dacă nu este absolut necesară.
La pacienții dializați
În caz de hemodializă sau dializă peritoneală, injecția PCI este programată independent de ședințele de dializă, și nu este necesară programarea unei ședințe de dializă suplimentare, cu excepția indicării specifice în special de ordin volemic și/sau cardiovascular.
Diabet și produse de contrast
Recomandări generale
- Dispunerea de un dozaj al creatininei plasmatice recente (mai puțin de 3 luni în absența evenimentului intercurent).
- Utilizarea produselor cu osmolaritate joasă.
- Hidratarea pacientului trebuie efectuată (a se vedea fișa rinichilor):
- fie pe cale orală: 2 litri de apă bogată în sodiu și în bicarbonați timp de 24 de ore în prealabil și timp de 24 de ore ulterior injectării PCI;
- fie parenterală: 100 ml/h de ser sărat izotonic sau de ser bicarbonat izotonic în cele 12 ore precedente și timp de 12 ore ulterioare injecției de PCI.
Pacienți dependenți de insulină
Insulinoterapia nu trebuie oprită. Postul trebuie evitat. Cu toate acestea, în cazurile în care se indică, o perfuzie de glucoză este pusă până la reluarea alimentării și trebuie efectuată o examinare cât mai repede posibil. Durata postului nu trebuie să depășească 6 ore.
Pacienții tratați cu derivați de metformină (Glucophage®, Glucinan®, Stagid®, fără a uita medicamentele generice)
Tratamentul trebuie întrerupt pentru 48 de ore de la injectarea PCI. Nu se mai recomandă întreruperea acestuia cu 48 de ore înaintea examenului. Tratamentul este reintrodus după controlul funcției renale.
Pacienții tratați cu antidiabetice orale (altele decât metformina)
Tratamentul este păstrat.
Post și produse de contrast
Postul înaintea unui examen radiologic cu PCI nu trebuie să fie sistematic deoarece poate dăuna: Este interpretat deseori ca implicând întreruperea medicamentelor și a regimurilor în curs.
Este în contradicție cu nevoia unei hidratări corecte care să prevină incidentele renale.
Favorizează disconfortul, lipotomiile, hipoglicemiile și vărsăturile.
Este o sursă de disconfort pentru pacient și de rapoarte nejustificate de examen
Postul poate fi util în cazuri rare (și pe o durată limitată) din motive tehnice legate de tipul de examen imagistic:
- Limitarea drenajului biliar.
- Favorizarea vizualizării peretelui digestiv (tranzit, enteroscanner) sau al vecinătății acestuia (pancreas).
- Facilitarea realizării anumitor gesturi care justifică o sedare sau o anestezie generală.
Conduită practică
- Niciun medicament nu trebuie să fie întrerupt înaintea examenului din cauza postului.
- Niciun post prealabil nu este necesar pentru majoritatea examenelor. Se recomandă servirea unei mese ușoare, și la minim băuturi non-alcoolice de voie. Se recomandă, de fapt, consumul abundent de lichide înainte și după orice examen care necesită o injecție cu PCI.
- Dacă se prescrie un post pentru realizarea unei anestezii generale pentru nevoile radiologice, recomandările în vigoare privind postul sunt cele aplicate înaintea unei anestezii. Această prescriere este de competența medicului anestezist-reanimator la momentul consultării pentru anestezie [5-7]:
- consumul de lichide clare cu până la 2 ore în prealabil (apă, suc de fructe fără pulpă, ceai, cafea neagră slabă, băutură carbogazoasă). Aceste lichide nu trebuie să conțină alcool și volumul ingerat este mai puțin important decât natura lor clară;
- masă lejeră cu cel mult 6 ore în prealabil / a nu se fuma
Prevenirea extravazării
Factori de risc și/sau gravitate
Cu privire la pacient:
- Vârste extreme.
- Tulburări de conștiență.
- Factori specifici: tulburări ale vascularizării arteriale, ale drenajului venos sau limfatic, tulburări trofice.
Cu privire la locul injecției:
- Topografie: Dosul mâinii, pumnul, dosul piciorului, călcâi… (ușoară abundență a țesutului subcutanat).
- Vechimea perfuziei (≥ 24 ore).
- Pansamente care maschează locul injecției, întârziind diagnosticul extravazării.
Cu privire la tehnica injecției:
- Utilizarea unui ac, mai degrabă decât a unui cateter.
- Injectarea în amonte a unui loc recent de puncție.
- Utilizarea unui injector automat.
Cu privire lae produsul de contrast:
- Tip de produs utilizat: hiperosmolaritate.
- Cantitatea ridicată a produsului de contrast care putea fi dispersată.
Gravitate recunoscută dacă:
- Cantitatea mai mare de 30 cc de produs de contrast ionic de osmolaritate înaltă, sau mai mare de 100 cc de produs non ionic de osmolaritate joasă.
- Ușoară abundență a țesutului subcutanat.
- Probleme vasculare sau tulburări trofice.
Conduită practică
■ Înainte: prevenirea extravazării și limitarea importanței sale
- Linia de perfuzie:
- Evitarea utilizării unei linii de perfuzie deja pe poziție.
- Recurgerea sistematică la un cateter scurt adaptând debitul la calibrul utilizat.
- Privilegierea unei vene a pliului umărului; a nu se utiliza mâna sau piciorul decât cu acordul expres al radiologului și sub rezerva unei supravegheri.
- În cazul unui factor de risc, a se utiliza un produs cu o ușoară sarcină osmotică.
- Prevenirea pacientului în legătură cu riscul și solicitarea acestuia să se manifeste în cazul unei dureri (dar știind că o extravazare, chiar și importantă, poate fi nedureroasă și că senzația de tensiune și/sau durere nu poate apărea decât accidental).
- Supravegherea ++ începutului de injectare înaintea trecerii radiațiilor X (supraveghere vizuală și tactilă).
■ În cazul extravazării
Măsuri imediate
- Oprirea imediată a injectării dacă pacientul se plânge sau este observată o problemă.
- Tratament medical sistematic.
- Încercare de aspirare a produsului extravazat prin cateterul lăsat la început pe poziție, apoi, în urma înlăturării lui, exprimare cutanată.
- Ridicarea membrului vizat în următoarele trei ore, în cazul unei posibile gravități.
- Hipotermia locală prin aplicarea de gheață (timp de cel puțin 20 de minute; apoi în fiecare oră timp de 6 ore) fără contact direct între gheață și membru (a se înveli gheața într-un cearceaf).
Măsuri amânate
- Evaluarea posibilei gravități.
- Estimarea volumului injectat (având în vedere cantitatea rămasă în seringă).
- Estimarea întinderii și localizării extravazării prin capturi ale membrelor.
- Cercetarea semnelor de toleranță slabă printr-un examen clinic, vascular și neurologic.
- Aspect cartonat sau flictenular al pielii.
- Edem important.
- Probleme ale perfuziei distale (sindromul de compartiment): parestezii, intensificarea durerilor segmentare, hipoestezie, diminuarea forței musculare, scăderea pulsului.
- Informarea pacientului despre semnele de toleranță slabă care impun o preluare imediată.
- În cazul unei gravități, controlul medical sistematic în ziua următoare pentru a asigura o evoluție favorabilă. Trebuie știut însă că este dificil în stadiul inițial de evaluat severitatea și prognosticul.
- Semnalarea extravazării în referat și medicului curant.
Sarcină și produse de contrast
Problematică
Realizarea unui examen radiologic cu injectarea produsului de contrast la femeile însărcinate ridică o problemă dublă: cea a iradierii sau a aplicării unui câmp magnetic asupra embrionului sau fătului și cea a injectării unui produs de contrast și a trecerii sale prin circulația materno-fetală. Literatura este săracă, dar principiul de precauție domină. În cazul particular al unei suspiciuni de embolie pulmonară, angiograma este preferată în raport cu scintigrafia pulmonară datorită nivelului mai scăzut de iradiere.
Abordăm aici problema injectării produselor de contrast:
1. Produse de contrast iodate
Literatura nu raportează niciun studiu pe animale care să demonstreze o teratogenitate cu produsele de contrast iodate.
Dacă un examen cu injectarea unui produs de contrast iodat este realizat după 12 săptămâni de amenoree, suprasarcina iodată punctuală ulterioară injecției de produs de contrast poate antrena o distiroidă fetală tranzitorie mai degrabă de tip hipotiroidă.
2. Produse de contrast gadolinate
Două produse de contrast pentru RMN sunt teratogene la animal (mangafodipirul (Teslascan®) este teratogen la șobolan și gadobenatul de dimeglumină (Multihance®) este teratogen la iepure). Nu există niciun efect teratogen demonstrat la animal pentru celelalte produse gadolinate, dar datele la femei însărcinate sunt insuficiente.
Recomandări:
Dacă examenul radiologic este indiscutabil și dacă injectarea produsului de contrast iodat este indispensabilă, este posibilă realizarea acestui examen la femeile însărcinate în orice moment al termenului sarcinii.
Echipa pediatrică trebuie să fie informată despre injectarea produsului de contrast iodat realizată după 12 săptămâni de amenoree (data captării iodului de tiroida fetală) pentru a începe supravegherea funcției tiroide a noului-născut.
În schimb, în temeiul principiului de precauție:
- orice examen radiologic care nu este urgent și poate fi realizat după naștere trebuie amânat la această dată;
- orice examen neiradiant de tip ecografie trebuie propus în primă instanță în timpul sarcinii.
Tiroidă și produse de contrast iodate
Copii:
Riscul este în special cel al hipotiroidei. Consecințele carenței hormonale sunt dăunătoare în mod special pentru noul-născut și sugar, deoarece hormonii tiroidienii sunt puternic implicați în creșterea staturală și dezvoltarea intelectuală.
Copii în mod special cu risc:
- Nou-născut prematur(înainte de 37 de săptămâni de amenoree), în special dacă are greutate mică, chiar și după o doză minimă (0,3 ml de produs de contrast)
- Nou-născut a cărui mamă a primit o injecție de produs de contrast iodat în timpul sarcinii(a se vedea fișa CIRTACI cu privire la sarcină). Detectarea neonatală sistematică permite identificarea posibilelor hipotiroidii.
- Sugar(29 de zile – 2 ani) polimalformat, la care injecția unei cantități importante de produs de contrast iodat pentru explorarea unei cardiopatii riscă dezechilibrarea unui metabolism tiroidian precar.
Adulți:
Hipertiroidia favorizează apariția tulburărilor de ritm cardiac sau incidentele coronariene.
Adulții cu risc de hipertiroidie:
- Hipertiroidie actuală, netratată.
- Antecedente de hipertiroidie (în special boala Basedow).
- Gușă multinodulară, în special în situații cu carență iodată, la bolnavii în vârstă.
Adulții cu risc de hipotiroidie:
- Pacienţii cu tiropatie autoimună nesubstituită prin hormoni tiroidieni.
Recomandări și conduită practică
■ Copii
La nou-născutul prematur sau subponderal, injecția produsului de contrast iodat ar trebui să fie discutată și poate fi propusă o examinare imagistică alternativă. În cazul în care indicația de injectare se menține, se recomandă să utilizați cea mai mică doză eficace posibilă, apoi să se controleze funcția tiroidiană în săptămâna următoare. Se realizează dozajul tirotropinei (TSH) completat numai în caz de anomalie cu tiroxină liberă (FT4). Se va trata hipotiroidia persistentă.
În unitatea de neonatologie sau de terapie intensivă, cel mai bine este să se recurgă la utilizarea unui cateter radioopac pentru a preveni injecția produsului de contrast iodat pentru a controla poziția cateterului.
■ Adulți
- Pacientul care beneficiază în curând de o scintigrafie tiroidiană sau tratament cu iod radioactiv: se va începe cu scintigrafia. În lipsa acesteia, se va întârzia examenul cu injectarea de produs iodat cu cel puțin 2 luni.
- Pacientul hipotiroidian cu terapie de substituție: injectarea produsului de contrast iodat nu provoacă nici o problemă deosebită.
Contraindicația absolută la administrarea de produs de contrast iodat:
- Hipertiroidie netratată sau neechilibrată (risc de agravare). În caz de urgență, se recurge la un alt procedeu de investigare.
Contraindicații relative și precauții de utilizare:
- La pacienții cu distiroidie precum o gură nodulară (în special la persoanele în vârstă sau cardiace) sau o tiroidită autoimună, la pacienții care prezintă un antecedent de hipertiroidie prin suprasarcină iodată sau Maladia Basedow în remisie, în urma injectării unui agent de contrast iodat există un risc, fie de creștere a hipertiroidiei, fie prin inducerea unei hipotiroidii. La acești pacienți, interesul de opacifiere trebuie discutat (RMN-ul cu injectarea produsului gadolinat constituie o alternativă posibilă). Dacă se menține indicația, starea funcției tiroidiene trebuie evaluată înainte, apoi controlată între 3 zile și până la o săptămână după injectare sau chiar și după, dacă survin semne clinice de hipo- sau hipertiroidism. Măsurarea TSH este suficientă, completată cu FT4 numai în caz de TSH anormal.
- Nu există contra-indicație la utilizarea unui agent de contrast cu iod când subiectul hipertiroidian este tratat cu un antitiroidian (NEOMERCAZOLE®, PTU, BASDENE®) care blochează ciclul de utilizare al iodului. Nu se va lua în considerare nicio pregătire sau monitorizare specială.
- Când riscul de hipertiroidie este major la o persoană fragilă (vârstă, cardiac…), endocrinologul poate prescrie percloratul de kaliu (KClO4 1 gr pe zi pe cale orală), pentru a bloca preventiv penetrarea intratiroidiană a iodului. Acesta va putea recurge de asemenea la un antitiroidian de sinteză (15, 16).
