Cuprins
- Clasificarea reacțiilor de hipersensibilitate
- Problematică
- Cum se recunoaște clinic o reacție de hipersensibilitate de tip III.imediat?
- Diagnostic etiologic al unei reacții de hipersensibilitate de tip imediat
- Populația cu risc de hipersensibilitate alergică de tip imediat la produse de contrast
- Prevenirea reacțiilor alergice imediate
- Cazuri particulare
- Alergie la produse de contrast: ce e de făcut?
Clasificarea reacțiilor de hipersensibilitate
Problematică
Semnele clinice ale reacțiilor de hipersensibilitate de tip imediat trebuie să fie cunoscute. Tratamentele șocului anafilactic în general și al opririi cardiocirculatorii sunt codificate. Sunt posibile reacții mortale cu toate produsele de contrast comercializate în prezent. Nu există consens privind factorii de risc ai reacțiilor de hipersensibilitate alergică. Eficacitatea diferitelor protocoale de premedicație propuse în literatură nu este stabilită. În mod special, premedicația nu împiedică reacțiile severe.
Cum se recunoaște clinic o reacție de hipersensibilitate de tip III.imediat?
Următoarele semne clinice (cutaneo-mucoase, cardiovasculare, respiratorii, digestive) pot fi sau nu asociate: Clasificarea cunoscută sub denumirea de Ring și Messmer permite stratificarea în 4 grade a semnelor clinice ale reacțiilor de hipersensibilitate de tip imediat. Primele 2 grade (I și II) nu pun în general în joc prognosticul vital contrar ultimelor 2 (III și IV). Această clasificare trebuie să fie cunoscută deoarece permite și ghidarea tratamentului (Tabelul I).
Diagnostic diferențial
Toate reacțiile imediate nu corespund obligatoriu unei reacții de hipersensibilitate (episod vasovagal, infarct de miocard, etc.).
Clasificarea Ring și Messmer
| Grad | Simptome |
|---|---|
| I | Semne cutaneo-mucoase : eritem extins, urticarie localizată sau extinsă, cu sau fără angioedem |
| II | IIAtingere multiviscerală moderată: Semne cutaneo-mucoase, hipotensiune arterială, tahicardie, tuse, dispnee, respirație șuierătoare, semne digestive (grețuri, vărsături, diaree…) |
| III | IIIAtingere mono sau multiviscerală gravă: colaps cardiovascular, tahicardie, tulburări ale ritmului cardiac, bronhospasm, semne digestive. Forme deosebit de grave: i) semnele cutaneo-mucoase pot fi absente inițial și pot apărea în momentul |
| IV | restaurării hemodinamice, ii) poate fi observată o bradicardie. IVStop cardiac |
Diagnostic etiologic al unei reacții de hipersensibilitate de tip imediat
Diagnosticul se bazează pe un triptic asociant:
- o simptomatologie clinică evocatoare conform unuia dintre gradele de clasificare Ring și Messmer, care apare în mod specific în minutele următoare de la injectare;
- măsurarea concentrațiilor plasmatice ale mediatorilor (histamină, triptază);
- rezultatele testelor cutanate realizate timp de 6 săptămâni până la 6 luni după reacția cu produsul de contrast utilizat.
Reacție de hipersensibilitate alergică
Aceste reacții sunt deseori grave, dar reacții cu grad scăzut pot corespunde unor reacții alergice autentice. Diagnosticul este reținut când mediatorii sunt majorați și testele cutanate pozitive cu produsul de contrast injectat. Există o corelație între gravitatea clinică a reacțiilor și concentrațiile plasmatice ale mediatorilor. O recidivă mai gravă, chiar fatală, poate surveni dacă același produs de contrast este readministrat.
Reacție de hipersensibilitate non-alergică
Aceste reacții sunt mai degrabă de o gravitată scăzută. Concentrația de histamină este normală sau majorată moderat. Concentrația de triptază nu este majorată sau este majorată puțin. Acest diagnostic este stabilit atunci când testele cutanate sunt negative cu produsul de contrast injectat.
Populația cu risc de hipersensibilitate alergică de tip imediat la produse de contrast
În starea actuală a cunoștințelor, singurul factor de risc identificat corespunde unui antecedent de reacție de hipersensibilitate alergică imediată la un produs de contrast.
Nicio publicare nu a raportat o reactivitate încrucișată între produsele de contrast iodate și gadolinate.
Nu este considerat un factor de risc de reacție alergică la un produs de contrast:
- Niciun studiu epidemiologic nu a demonstrat că astmul constituia un factor de risc de apariție a unei reacții anafilactice la un produs de contrast. În schimb, un astm insuficient controlat constituie un factor de risc de deces la momentul apariției unei anafilaxii.
Nu sunt considerați factori de risc de reacție alergică la un produs de contrast iodat:
- Reacțiile alergice la povidonă iodată (Betadină®, Poliodină®, Povidonă iodată Merck®) care sunt cauzate de povidonă.
- Reacțiile alergice cu produsele marine.
Prevenirea reacțiilor alergice imediate
Singura prevenire a unei reacții alergice corespunde neintroducerii alergenului. Orice injecție cu produs de contrast trebuie să fie motivată și validată de radiolog, după evaluarea raportului beneficiu/risc.
- Pacientul a beneficiat de un bilanț alergologic: dacă bilanțul cutanat a confirmat responsabilitatea produsului de contrast injectat și a permis identificarea unuia sau mai multor produse de contrast nereactive în testele cutanate, unul din aceștia din urmă va putea fi propus pentru injecțiile ulterioare.
- Pacientul nu a beneficiat de un bilanț alergologic și examenul trebuie să fie realizat de urgență.
Pot fi propuse mai multe soluții:
- Utilizarea unei alte tehnici imagistice în funcție de indicație și relevanța sa de diagnosticare.
- Dacă injecția produsului de contrast este indispensabilă, se va recomanda utilizarea unui produs de contrast pe care pacientul nu l-a primit niciodată. Acest lucru implică trasabilitatea produselor de contrast. Această atitudine nu poate cu toate acestea să excludă apariția unei reacții.
- Injectarea chelaților de gadoliniu pentru scanare a fost propusă în urma epuizării altor tehnici de imagistică. Cu toate acestea, din cauza puterii joase ce poate opacifia chelații de gadoliniu, calitatea diagnosticului examenelor nu poate fi echivalentă.
Cazuri particulare
Astm
Dacă pacientul prezintă un astm simptomatic, trebuie solicitat sfatul de diagnostic și terapeutic al unui pneumolog, înaintea injectării produsului de contrast pentru a echilibra patologia.
Atopie
Atopia, terenul histaminoliberator (urticarie cronică, dermografism) pot favoriza o histaminoliberare nespecifică în funcție de produsul de contrast administrat și/sau viteza sa de injectare.
Aceste reacții puțin severe (eritem, urticarie localizată) pot fi prevenite prin administrarea prealabilă a unui anti-histaminic de tip H1 (non-sedativ pentru bolile în ambulatoriu) și prin utilizarea unui PCI de osmolaritate joasă.
Fibroză nefrogenică sistemică și produse gadolinate
Fibroza sistemică nefrogenică (FSN) este o boală nouă, care este caracterizată de o fibroză extinsă a țesuturilor. Aceasta a fost diagnosticat pentru prima dată în 1997 la pacienții dializați. Apoi, aproximativ 400 de cazuri au fost descrise la pacienți cu insuficiență renală. Recent, o legătură de cauzalitate a fost sugerată între injectarea chelaților de gadoliniu și această boală nouă.
O cercetare foarte activă este în curs cu privire la această boală; datele prezentate sunt susceptibile să evolueze.
Clinic
FSN se manifestă printr-o afecțiune a pielii care debutează cel mai des la nivelul membrelor inferioare și care se va întinde ulterior la membrele superioare și la trunchi. Leziunile sunt simetrice. Fața și gâtul sunt atinse aproape sistematic. Leziunile apar sub formă de plăci sau papule indurate, de culoare maronie, cu aspect de coajă de portocală (fig. 1). Sunt observate frecvent pruritul, durerea și senzația de arsură la nivelul pielii.
Aceste leziuni cutanate pot induce o tulburare a mișcării de extensie a membrelor, făcând astfel pacientul impotent funcțional. Mai mult decât atât, pot fi observate și leziuni sistemice, afecțiuni ale
organelor, cum ar fi inima sau plămânii, care pot provoca decesul pacientului. Au fost de asemenea descrise polineuropatii senzitivo-motorii.
Histologic, FSN este caracterizată de o îngroșare a dermului. Conținutul de mucină este net mai mare și se observă prezența celulelor fusiforme care exprimă CD 34, dendritice care secretă colagen de tip I și similare fibrocitelor circulante. Sclerodermia, scleromixedemul și sclerodermul lui Buschke sunt toate diagnostice diferențiale.
Diagnosticul trebuie pus de un practician experimentat, făcând apel la scoruri de probabilitate clinică și histologică.
Termenul de apariție între dozele de chelat de gadoliniu și semnele clinice ale bolii variază de la câteva zile la câteva luni. Toate cazurile de FSN au fost descrise la pacienții al căror clearance al creatininei era sub 30 mL/min. Cazurile de FSN fără injecție de chelat de gadoliniu sunt posibile. Statutul inflamatoriu al pacientului pare că joacă un rol favorizant (chirurgie vasculară, transplantare hepatică…)
Imputabilitatea gadoliniului
High a arătat prezența gadoliniului în biopsiile cutanate ale pacienților care prezintă o FSN. Doze multiple și foarte ridicate de gadodiamidă reproduc un model de FSN la șobolan, în histologie cu un depozit de gadoliniu liber în piele.
Aceste argumente sunt deci în favoarea intervenției gadoliniumului liber în declanșarea bolii cutanate.
Relansarea gadoliniului liber este mai ușoară in vivo când constanta afinității chelatului este mai ușoară, și când apar fenomene de schimbări ionice, ceea ce explică probabil de ce multe cazuri au fost observate cu chelații liniari care au o constantă mai joasă în raport cu alți chelați.
Cu toate acestea, fiziopatologia și factorii declanșatori exacți ai acestei boli sunt complet elucidați, și pare logic să ne gândim că putem declanșa boala cu orice chelat, fie crescând dozele, fie făcând condițiile de disociere mai probabil (insuficiență renală severă, inflamare…).
Acest lucru explică de ce în prezent (iunie 2008) FDA emite recomandări mai generale decât Farmacovigilența europeană la persoanele cu insuficiență renală severă, care pentru moment nu a contraindicat decât Omniscan și Magnevist, și o precauție de utilizare pentru ceilalți chelați.
Ce chelați?
O relație între FSN și agenții de contrast gadolinați a fost observată pentru Omniscan® în majoritatea cazurilor, Magnevist® și Optimark® (necomercializat încă în Franța). Pentru celelalte produse, fie au fost injectate succesiv mai multe produse, fie nu există nicio observație.
Agenția Europeană recunoaște trei clase de chelați pentru gradarea riscului. Chelații liniari pentru care există o contraindicație pentru un clearance
< 30 ml/min, chelații liniari înlocuiți care au o stabilitate crescută, și chelații macrociclici.
| Liniari | Liniari înlocuiți | Macrociclici |
|---|---|---|
| Omniscan, Optimark, Magnevist | Multihance, Primovist, Vasovist | Dotarem, Gadovist, Prohance |
Ce populații sunt propuse riscului?
Este vorba despre persoanele cu insuficiență renală severă (Clearance al creatininei < 30 ml/min), pentru care Omniscan®, Magnevist® și Optimark® sunt contraindicate.
Sindroamele hepatorenale, transplantul hepatic și inflamarea perioperatorie au fost descrise în mod egal ca factori de risc.
Recomandări practice
- Validarea indicației de injectare cântărind raportul beneficiu-risc.
- Adaptarea dozei la greutatea pacientului.
- Dozarea creatininei: dozajul creatininemiei sau estimarea debitului de filtrare glomerulară (eGFR) este obligatorie dacă produsul de contrast luat în considerare este contraindicat pacienților cu insuficiență renală severă. Dozajul sistematic al creatininei nu este deci necesar.
- Adaptarea conduitei la rezultat:
(CI creat între 30 și 60 ml/min) insuficiență renală stadiul 3 Niciun caz de FSN nu a fost arătat în cazul clearance-ului creatininei mai mari de 30 ml/min.
Ca măsură de precauție:
- preferarea unui chelat cu o constantă de stabilitate ridicată și o cinetică de disociere lentă (macrociclic sau liniar substituit);
- a nu se înmulți dozele.
- (CI creat < 30 ml/min) insuficiență renală stadiile 4 și 5
- utilizarea evantaiului de secvențe neinjectate pentru a ajunge la diagnostic;
- Omniscan®, Magnevist® și Optimark® contraindicate;
- preferarea unui chelat cu o constantă de stabilitate ridicată și o cinetică de disociere lentă (macrociclic);
- a nu se înmulți dozele;
- a se ține cont de dozele anterioare;
- a se ține cont de starea inflamatorie a pacientului (chirurgie, flebită…);
- la dializați, a se programa o dializă după injectare, chiar dacă eficacitatea nu a fost demonstrată;
- a nu se programa dializa la un bolnav care NU este dializat.
- A nu se uita de precizat în referat denumirea și doza produsului injectat.
Și scanarea:
La pacientul cu insuficiență renală nedializat, nu trebuie înlocuit angio RMN-ul cu angiograma, deoarece riscul de nefropatie iodată este mai important decât riscul de FSN, și aceasta cu atât mai mult cu cât recomandările descrise anterior vor fi fost respectate.
La pacientul cu insuficiență renală dializat, alegerea între o scanare cu injecție și RMN cu injecție va depinde de patologia renală subiacentă și trebuie să facă obiectul unei discuții cu nefrologul pacientului, ținând cont de noțiunea de diureză păstrată sau nu (injecția produsului iodat riscă să facă o diureză reziduală să dispară).
Alergie la produse de contrast: ce e de făcut?
Indicațiile de tratament de mai jos sunt intenționat orientative pentru marile principii ale preluării. Trebuie prevăzute ședințe de formare a personalului pentru punerea în practică a acestor principii. O fișă CIRTACI mai detaliată va fi disponibilă curând.
Condiții prealabile
Indicarea injectării produsului de contrast trebuie să fie validată de medicul radiolog.
Numărul de telefon al reanimatorului de gardă sau al SAMU trebuie să fie afișat clar în apropierea imediată a telefonului.
Procedura trebuie afișată.
Deținerea unui(unei) cărucior/truse de urgență care să conțină:
- un necesar de perfuzie;
- fluide intravenoase (cristaloide, coloide);
- fiole de adrenalină (1 mg/1 ml) și (5 mg/5 ml) ;
- ser fiziologic pentru a dilua adrenalina la 1/10 e sau la 1/100 e;
- salbutamol spray;
- fiole de atropină;
- fiole de corticoizi;
- fiole și/sau comprimate de anti-H1;
- oxigen, mască, țevi de racordare;
- necesar pentru intubarea orotraheală (în instituții sanitare, în cabinete, SAMU va veni cu materialul său).
Conduită de respectat în cazul apariției unei reacții de hipersensibilitate imediată
Preambul: Oprirea imediată a injectării produsului de contrast, oricare ar fi gradul reacției
Clasificarea Ring și Messmer permite gradarea reacției și ghidarea tratamentului său (Tabel)
Ce e de făcut în urma apariției unei reacții de hipersensibilitate imediată
- Îndată ce starea clinică a pacientului este stabilizată:prelevări de sânge pentru dozajul de histamină și de triptază (1 tub uscat și 1 EDTA de 7,5 mL) pe brațul controlateral la perfuzie. Poate fi pregătit un pachet „șoc” care să conțină tuburi, procedura și circuitul tuburilor care trebuie dispuse pe căruciorul de urgență.
- Trimiterea pacientului la un consult specializat în alergologie.
- Depunerea unei declarații privind farmacovigilența.
- Semnalarea observației la CIRTACI.
Conduită de respectat în cazul apariției unei reacții de hipersensibilitate imediată
| Grade de severitate | Simptome | Tratament |
|---|---|---|
| I | Semne cutaneo-mucoase: eritem generalizat, urticarie localizată, cu sau fără angioedem |
–± anti-H1 pe cale orală sau intravenoasă –± corticoizi pe cale orală sau intravenoasă –supravegherea pacientului până la retrocedarea semnelor. |
| II | Atingere multiviscerală moderată: semne cutaneo-mucoase ± hipotensiune arterială ± tahicardie ± tuse ± dispnee ± semne digestive |
–apel la reanimatorul de gardă –oxigenoterapie –înlocuirea volumului de sânge și ridicarea picioarelor dacă există hipotensiune arterială –administrare i.v de adrenalină (bolus de la 0,01 la 0,02 mg*) lăsată la aprecierea reanimatorului (adrenalină diluată la 1/100e); în soluție de așteptare, posibilitate de utilizare a căii subcutanate de la 0,25 la 0,3 mg* (de reînnoit la nevoie după 10-15 mn) –salbutamol spray dacă semnele respiratorii –± anti-H1 pe cale orală sau intravenoasă (dacă există semne cutanate) –± corticoizi pe cale orală sau intravenoasă (dacă există semne respiratorii) –supravegherea pacientului, respectiv spitalizare. |
| III | Atingere mono sau multiviscerală severă: colaps cardio-vascular, tahicardie sau bradicardie ± tulburări ale ritmului cardiac ± bronhospasm ± semne digestive. |
–apel la reanimatorul de gardă –oxigenoterapie –înlocuirea volumului de sânge și ridicarea picioarelor –administrarea i.v de adrenalină (bolus de la 0,1 la 0,2 mg*) până la refacerea hemodinamicii (adrenalină diluată la 1/10e) -transferul pacientului la reanimare |
| IV | Stop cardiac |
